معرفی خدمت

با وجود پیشرفت روزافزون علم پزشكی خصوصاً در رشته اورولوژی ، با این حال برخی اوقات بیماران با تنگی مئاتوس دچار مشكلات عدیده ای می شوند. این معضل بظاهر ساده كه عمدتاً گریبانگیر شیرخواران و كودكان می باشد متأسفانه اغلب اوقات بعلت بی توجهی و عدم آگاهی پزشك معالج از نظر دور می ماند و بیمار مدت ها بعد با عوارض بیماری مراجعه می كند.

در این پایان نامه به بررسی 35 مورد تنگی مئاتوس در كودكان و شیرخواران پرداخته شده است. توضیحات اجمالی در مورد نحوه برخورد با این بیماران ، علائم ، روشهای تشخیصی ، عوارض و شیوه های درمانی از جمله نكات مهمی است كه در این مجموعه آورده شده است.


مقدمه

انسداد و استاز بدلیل اثر آسیب رسان آنها بر عملكرد كلیه جزء مهمترین اختلالات اورولوژیك می باشند . این دو عارضه در نهایت منجر به هیدرونفروز می شوند كه نوع خاصی از آتروفی كلیه است و می تواند سبب نارسایی كلیه یا در صورت یكطرفه بودن تخریب كامل عضو شود . بعلاوه انسداد منجر به عفونت می شود كه این نیز آسیب بیشتری به ارگان درگیر وارد می آورد . انسداد را می توان برحسب علت ( مادرزادی ـ اكتسابی ) مدت ( حاد ـ مزمن ) درجه ( نسبی ـ كامل ) و سطح ( دستگاه ادراری فوقانی یا تحتانی ) طبقه بندی كرد ناهنجاریهای مادرزادی كه در دستگاه ارداری بیش از هر عضو دیگر رخ می دهد عموماً انسدادی هستند . در بزرگسالان انواع بسیاری از انسداد اكتسابی می تواند رخ دهد . یكی از محل های شایع باریك شدن عبارت است از مه آی خارجی در پسرها . این عارضه می تواند بطور شایع بصورت اكتسابی نیز رخ دهد .


آناتومی پیشابراه

مجرای پیشابراه مرد بصورت كانالی برای دو سیستم ادراری و ژنیتال عمل می كند . این مجرا از سوراخ داخلی در مثانه شروع شده و تا مه آی خارجی در انتهای آلت تناسلی ادامه دارد . طول مجرا در حدود cm 20 ـ 18 می باشد به جز در مواقع عبور ادرار و منی از داخل مجرا كانال پیشابراه روی هم خوابیده و بصورت یك شكاف می باشد . بطور كلی مجرای پیشابراه را به دو قسمت قدامی و خلفی تقسیم می كنند ولی در كتب مرجع اورولوژی پیشابراه به سه قسمت پروستاییك ، غشایی و غاری ( پندولوس ) تقسیم می گردد .
پیشابراه پروستاتیك

پیشابراه در طول غدد پروستات عبور می كند و توسط سطح قدامی آن پوشیده شده است . پیشابراه پروستاتیك با اپی تلیوم ترانزیشنال پوشیده شده است كه ممكن است تا مجرای پروستات ادامه داشته باشد .

اوروتلیوم ( بافت پوششی یورترا ) توسط یك لایه طولی داخلی و یك لایه حلقوی خارجی از عضلات صاف پوشیده شده است .

یك ستیغ پیشابراهی (urethral crest) در قسمت  خلفی خط وسط غدد پروستات بطرف داخل بر جسته شده است كه در طول یورترای پروستاتیك ادامه دارد و در محل اسفنكر داخلی ناپدید می شود .

در دو طرف این ستیغ (crest) یك شیار تشكیل شده است. (Prostatic Sinus)كه جهت درناژ عناصر غددی می باشد . از قسمت وسط این  ستیغ پیشابراه با زوایه قدامی تقریباً  ْ35 شروع می شود اما زوایه آن می تواند بین صفر تا ْ90 تغییر كند . این زاویه یورترای پروستاتیك را به دو قمست پروگزیمال ( پره پروستاتیك ) و دیستال
( پروستاتیك ) تقسیم می كند كه از نظر عملكرد و آناتومی متفاوت می باشند .

پیشابراه پره پروستاتیك : (pre prostatic urethra)

این قسمت دارای یك مجرای ستاره ای شكل است و حدود 5/1 ـ 1 سانتی متر طول دارد . بطور عمودی از گردن مثانه خارج شده و تا سطح فوقانی غده پروستات ادامه دارد. پیشابراه پره پروستاتیك و گردن مثانه توسط باندهای عضلانی صاف احاطه شده است كه این رشته های عضلانی تشكیل یك حلقه واضح را داده اند  . باندهای عضلانی این قسمت از مجرا كه اسفنكتر داخلی را تشكیل می دهند بوسیله بافت همبندی كه حاوی تعداد زیادی رشته های الاستیك هستند از یكدیگر جدا می شوند . برخلاف عضلات صاف مثانه ، رشته های عضلانی صافی كه قسمت پروگزیمال مجرا را احاطه كرده اند تقریباً بطور كامل عاری از رشته های عصبی پاراسمپاتیك كلینرزیك هستند و تنها بوسیله تعداد زیادی اعصاب سمپاتیك نان آدرنرژیك عصب دهی می شوند . انقباض اسفنكتر داخلی از برگشت مایع انزال از پروگزیمال بداخل مثانه جلوگیری می كند .





پیشابراه پروستاتیك : (prostatic urethra)

مجرای پروستاتیك كه تقریباً  4 ـ 3 سانتی متر طول دارد عریض ترین و قابل انبساط ترین قسمت از پیشابراه است . این بخش داخل غده پروستات قرار داشته و به سطح قدامی غده نزدیكتر می باشد . مجرای پروستاتیك از انتهای پیشابراه پره پروستاتیك شروع و كل طول غده پروستات از قاعده تا راس آن را طی می كند . در بخش اعظمی از دیواره خلفی آن یك برجستگی میانی وجود دارد كه ستیغ پیشابراه نامیده می شود . این امر باعث آن شده است كه در برش عرضی مجرا هلالی شكل به نظر برسد . در هر طرف این ستیغ فرورفتگی وجود دارد كه سینوس پروستاتیك نامیده می شود . كف هر كدام از این فرورفتگی های بوسیله مجرای غده پروستات سوراخ شده است . ستیغ پیشابراه در نیمه ارتفاع خود تبدیل به یك برجستگی دیگری می شود كه
  collculus seminalis نام دارد. در قله این برجستگی منفذ شكاف مانند اوریكول پروستات قرار دارد . بر روی هر دو طرف یا درست در میان این منفذ دو سوراخ كوچك تر قرار دارند كه مربوط به مجاری انزالی می باشند . اوریكول پروستات یك بن بستی است كه حدوداً 6 میلی متر طول داشته و در  ضخامت پروستات ، در خلف لوب میانی آن واقع شده است و جهت آن بطرف بالا و عقب می باشد . دیواره های اوریكول از بافت فیبرو ، رشته های عضلانی و غشاء مخاطی تشكیل شده است . چون لایه اخیر دارای تعداد زیادی غدد كوچك است به نظر می رسد كه در اثر پیشرفت و تكامل مجرای پارامزونفریك یا سینوس اوروژنیتال ساختمانی شبیه واژن پیدا كرده است . بنابراین گاهی اوریكول پروستات را بنام vagina Masulina می نامند ولی چون منظره آن بیشتر شبیه رحم است به همین دلیل به آن واژه اوریكول اطلاق می گردد .

در انتها باید متذكر شد كه مجرای پیشابراه پروستاتیك دارای یك لایه خارجی از رشته های عضلانی مخطط حلقوی است كه در امتداد رشته های عضلانی پیشابراه غشائی قرار گرفته است و ایجاد یك برجستگی از عضلات مخطط را می كند كه اسفنكتر خارجی را شكل می دهد .
پیشابراه غشایی

پیشابراه غشایی در طول مسیر خود از آپكس پروستات تا غشاء پرینئال به طور متوسط 5/2 ـ 2  سانتی متر می باشد ( 5 ـ 2/1 ) سانتی متر . این قسمت توسط اسفنكتر خارجی پیشابراه به طور ناكامل و بصورت یك صفحه مسطح  عضلانی ساندویچ شكل بین دو لایه فاسیایی قرار گرفته است . این قسمت كوتاهترین و باریكترین بخش مجرا می باشد . در ضمن این قسمت قابلیت اتساع كمتری دارد .

پیشابراه غشایی با یك انحنای ملایم از غده پروستات خارج گردیده و وارد بولب آلت می شود . مجرا  در هنگام عبور از میان غشاء پرینئال در 5/2 سانتی متری از ناحیه خلفی تحتانی سمفیز پوبیس قرار می گیرد . بخش خلفی بولب آلت بر روی سطح تحتانی غشاء پرینه آل قرار داشته اما بخش قدامی آن تقریباً از غشاء پرینه آل جدا می باشد . بنابراین دیواره پیشابراه در قسمت قدام با غشاء پرینه آل ارتباط دارد و نه با بولب آلت . این قسمت از دیواره قدامی پیشابراه به عنوان بخش غشایی اطلاق می شود . طول مجرا در قسمت قدام 2 سانتی متر می باشد در حالیكه  در قسمت خلفی 2/1 سانتی متر طول دارد. دیواره پیشابراه غشایی دارای یك پوشش عضلانی است كه بوسیله لایه باریكی از بافت همبند فیبروالاستیك از لایه اپی تلیال جدا شده است . این پوشش عضلانی شامل باندهای نسبتاً نازكی از عضلات صاف است كه در  امتداد عضلات مجرای پروستاتیك و برجستگی خارجی لایه عضلات حلقوی مخططی كه اسفنكتر خارجی را تشكیل می دهد قرار می گیرد . فیبرهای عضلات اسكلتی كه اسفنكتر خارجی را شكل می دهد در برش عرضی قطری در حدود 20 ـ 5 میكرومتر دارد . این رشته های عضلانی از نظر فیزیولوژیكی از نوع آهسته می باشند . برخلاف ماهیچه های كف لگنی كه مخلوطی از عضلات آهسته و سریع با قطر زیاد می باشد . اسفنكتر خارجی عاری از دوك های عضلانی است كه بوسیله اعصاب احشایی لگنی عصب دهی می شود . فیبرهای عضلانی اسفنكتر خارجی قادرند كه با ایجاد یك انقباض مداوم در فواصل زمانی نسبتاً بلند منجر به بستن پیشابراه و كنترل ادراری می شوند .

پیشابراه اسفنجی :

این بخش در ضخامت بافت اسفنجی آلت قرار داشته و طول آن حدود 15 سانتی متر است . این بخش از انحنای پیشابراه غشایی شروع شده و به موازات كناره تحتانی سمفیز پوبیس طی مسیر كرده و از این جا به بعد تغییر جهت داده و بطرف پائین می رود تا به انتهای آلت برسد . این بخش از پیشابراه باریك بوده با یك قطر ثابت حدود 6 میلی متر . این بخش در دو قسمت تقسیم می شود یكی در ابتدا بنام Intra bulbar fossa و دیگری سر آلت كه Navicular fossa را می سازد .

فضای Intrabulbar fossa تنها بر روی كف و دیواره های مجرا اثر می گذارد و هیچ گونه تأثیری بر روی سقف آن ندارد . غدد بولبو یورترال در بخش اسفنجی مجرا و در حدود 5/2 سانتی متر زیر غشاء پرینئال باز می شوند .
روش های درمانی

یك تنگی مه آی كوچك در نوزاد احتمالاً توجه  اورولوگ را جلب نمی كند مگر تنگی همراه با اختلالات مادرزادی دیگر همراه باشد ( مانند هیپوسپادیازیس ) ، باعث ایجاد مشكلات ادراری گردد یا عفونت اداری ایجاد كند . اگر مه آی پیشابراه در یك پسر بچه خیلی باریك باشد و علامت دار شده باشد جراحی باید مورد نظر باشد . همان طور كه در مبحث تشخیص تنگی مه آ مطرح شد كالیبر مه آی كمتر از 5F در بچه‌های زیر 10 سال اندیكاسیون درمان دارد . در گذشته از درمانهای محافظه كارانه و غیر جراحی همچون دیلاتاسیون با ترمومتر جهت درمان استفاده می كردند . بعدها همین تكنیك را با كمك سوندهای ادراری در جلسات متعدد جهت دیلاتاسیون مجرا بكار برند . دیلاتاسیون مجرا باید طی روند تدریجی انجام پذیرد چون در صورت اعمال زور جهت دیلاتاسیون ، اسكار بیشتر شده ، طول و شدت تنگی افزایش پیدا می كند . دیلاتاسیون مجرا بیش از F 24 را صلاح نمی دانند .

پس گاهی حتی چندین مرتبه درمان باید تكرار شود تا مجرا به اندازه F 24 متسع گردد . اگر طول تنگی كوتاه بوده و خیلی شدید نباشد می توان دیلاتاسیون را هر هفته تكرار كرد تا كم كم سوند F 24 براحتی عبور كند . سپس می توان فواصل دیلاتاسیون را دو برابر كرد و در نهایت اگر دیلاتاسیون درمان انتخابی باشد می تواند فواصل دیلاتاسیون را هر 6 ـ 12  ماه قرار داد . چون كه سوندهای كوچك نوك تیزی دارند و ممكن است راههای كاذب ایجاد كنند پس بهتر است برای شروع از سوند شماره F 20 ـ 18 استفاده كرد . روش جراحی برای درمان تنگی مئاتوس انجام مئاتوتومی می باشد . قبل از انجام این عمل ادرار كردن كودك از دهانه مه آ باید از نظر قدرت جریان عبور و همچنین كالیبر جریان ادرار مورد توجه قرار گیرد . اگر جریان ادرار نازك است و شدیداً با قدرت عبور می كند تنگی احتمالاً وجود دارد . پوستی كه باعث بسته شدن مئاتوس شده است اغلب یك لایه نازك است كه به شكل كیسه دیده می شود با یك دهانه در مركز آن جهت ادرار كردن بچه .

این روش پس از آنستزی ژنرال یا لوكال توسط لیدوكائین انجام می گیرد . جهت تزریق ماده بی حسی در یك مئاتوتومی شكمی ( ونترال ) پیشابراه ( تصویر شماره یك ) باید سوزن در چین پوستی از طرف داخل قرار گیرد تا نوك سوزن قابل مشاهده و تحت كنترل باشد . اگر داخل كردن سوزن از قسمت خارج انجام شود ، سوزن از هر دو لایه چین عبور می كند و محل برش به خاطر نشت محلول بی حسی مشخص نمی گردد . در این تكنیك برش مئاتوس به سمت فرنولوم برای ایجاد كالیبر نرمال مه آ كافی است كه می تواند توسط یك بوژی چك شود . سپس مخاط پیشابراه توسط نخ كرومیك به پوست سوچور زده می شود . لبه های برش باید به هم بسته شوند مگر اینكه باز نگه داشته شوند . بهترین وسیله برای این كار نوك دیلاتاتور مه آی كودكان می باشد . والدین كودك جهت جدا كردن لبه های برش جراحی توسط نوك یك لوله با ظرافت خاصی ، تعلیم داده می شوند . این كار سه بار در روز بمدت 7 ـ 10 روز باید انجام شود . جراح باید والدین كودك را جهت مصرف پماد برای لغزنده كردن مجرا و استفاده از نوك گوه ای شكل وسیله جهت دیلاتاسیون ملزم سازد . برای اینك كار معمولاً از دیلاتاتور ساخته شده توسط cook استفاده می شود .

در بالغین و جوانان كه پنیس رشد نرمال دارد جهت انجام مئاتوتوفی وتترال از انجام سوچورهایی نزدیك لبه های مخاطی پیشابراه برای كنترل خونریزی استفاده می شود . این مرحله معمولاً به سه سوچور احتیاج دارد . یكی در رأس و یكی در هر طرف .

در برخی موارد ممكن است كه مئاتوتومی پشتی ( دورسال ) ( تصویر شماره 2 ) لازم باشد كه با تكنیك Y-V پس از برش لبه های زخم شده یورترای جدید انجام
می گیرد .

اخیراً ترمیم تنگی مه آ با روش مئاتوپلاستی با فلاپ های پایه دار مطرح است .




سابقه تحقیق و بررسی متون و منابع موجود

یكی از مشكلاتی كه همواره در منابع و رفرانس های پزشكی وجود دارد این است كه بیشتر اعداد و ارقام اپی‌دمیولوژی بیماریها و دموگرافی ها منطبق بر كشور های غربی ، اروپایی و آمریكائی می باشد . از این رو جهت بدست آوردن اطلاعات تقریباً مشابه به كشورمان تفحصی در بانك اطلاعات  پزشكی (Ned Line) انجام گرفت كه ماحصل آن در زیر ‌آمده است :

- یك مطالعه در سال 98 در نیوزلند تحت عنوان تنگی مه آ پس از ختنه در نوزادان بررسی شد . در این مطالعه 50 بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند . این بیماران جهت درمان تنگی مئاتوس تحت مئاتوتومی قرار گرفته بودند . تمام بیماران در دوران نوزادی یا شیرخوارگی ختنه شده بودند . تنگی مه آ در این بیماران با ظاهر نازك لبه های مئاتوس ، تبدیل شكل بیضی مه آ به شكل دایره ( به علت فیبروز و اسكار ) و نازك شدن ظاهری جریان ادرار تشخیص داده شده بود . برخی بیماران با علائم تنگی مئاتوس مراجعه كرده بودند ولی گروهی بدلیل سایر مسائل به غیر از علائم تنگی مئاتوس مراجعه كرده اند ( مثلاً هرنی یا عدم نزول بیضه ها ) گروه اخیر به عنوان كشف شدگان اتفاقی و تصادفی تنگی مئاتوس محسوب شدند